Comunicazione di svolgimento lotteria, tombola o pesca di beneficenza
(D.P.R. n. 430/2001)	
Avvertenza: la presente comunicazione deve essere presentata al Comune di Civitella Paganico almeno 30 giorni prima dello svolgimento dell’attività. Contestualmente, analoga comunicazione dovrà essere inviata alla Prefettura di Grosseto.

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________  Sesso    M      F
nato/a a _______________________________________________________________  il ____________________,
Provincia (o Stato estero) di nascita  ____________________________ cittadinanza _________________________
residente a ________________________________________________  (Prov. _______ )   C.A.P. ______________
in Via/Piazza  ________________________________________________________________  n. ______________,
Codice Fiscale  |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
in qualità di    Presidente    Legale Rappresentante    Altro  ______________________________________
di    Organizzazione Non Lucrative di Utilità Sociale (ONLUS)    Ente morale    Associazione/Comitato senza fini di lucro    Partito o movimento politico
denominato  __________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di  _____________________________________ (Prov. ________ ) C.A.P. ______________
in Via/Piazza  ________________________________________________________________    n. _____________
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel. n. _____________________  Fax n. ___________________  E-mail _________________________________

comunica

ai sensi dell’art. 14 comma 1 del D.P.R. n. 430 del 26/10/2001 e successive modifiche e integrazioni, di voler effettuare sul territorio del Comune di Civitella Paganico una:
  lotteria locale
  tombola
  pesca o banco di beneficenza

con estrazione/svolgimento 
il/i  giorno/i __________________________________________________________________________________
con orario ___________________________________________________________________________________
presso i locali/area ubicati a Civitella Paganico in (indirizzo) ____________________________________________________________________________________________

A tal fine il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false o mendaci e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità
dichiara
•	che i proventi derivanti dalla manifestazione di sorte locale saranno utilizzati per far fronte alle esigenze finanziarie del soggetto organizzatore;
che il soggetto organizzatore:
•	è ente/associazione/comitato appartenente a una categoria disciplinata dagli artt. 14 e seguenti del Codice Civile, non persegue scopi di lucro e ha la seguente finalità:
•	assistenziale,
•	ricreativa,
•	culturale,
•	sportiva;
•	fa parte delle Organizzazioni Non Lucrative di Utilità Sociale (ONLUS), disciplinate dall’art. 10 del D.Lgs. 04.12.1997 n. 460;
•	è partito o movimento politico disciplinato dalla Legge 02.01.1997 n. 2;
•	di aver trasmesso, in data ___________________, apposita comunicazione all’Ispettorato Compartimentale dei Monopoli di Stato di Firenze, ai sensi dell’art. 39 comma 13 quinquies della Legge n. 326/2003 e della circolare Ministeriale n. 4632 del 14.04.2004, finalizzata all’ottenimento del necessario nulla osta allo svolgimento della manifestazione che si intende tacitamente concesso, in assenza di provvedimenti di provvedimenti di diniego espressi, trascorsi 30 giorni dalla data di ricezione da parte dell’Ispettorato;
•	di avere piena disponibilità dei locali/area sopra indicati a titolo di ________________________________________________________________________________________;
•	di essere a conoscenza che i locali sede di svolgimento della manifestazione rispondono alle caratteristiche di sicurezza previste dalla normativa vigente;
•	che la manifestazione di sorte locale verrà svolta nell’ambito di una manifestazione di pubblico spettacolo soggetta agli artt. 68, 69 e 80 del TULPS, per la quale:
•	verrà presentata, nei tempi di legge, apposita Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA);
oppure
•	è già stata ottenuta l’autorizzazione, P.G. n. _________________ del ________________;
oppure
•	è stata presentata richiesta di autorizzazione con P.G. n. _________________ del ________________;
•	che il responsabile della manifestazione è il sottoscritto, il quale, ferma restando la facoltà dell'Amministrazione di comunicare un nominativo diverso per lo svolgimento delle attività previste dal DPR n. 430/2001, propone a svolgere il ruolo di incaricato del Sindaco nella suddetta manifestazione il/la Signor/a ______________________________________________________ (che sottoscrive l’allegato modello di dichiarazione di disponibilità) con l'assunzione dei relativi oneri e responsabilità.
oppure
•	di nominare quale responsabile della manifestazione il/la Signor/a ______________________________________________________ (che sottoscrive l’allegato modello di accettazione della nomina);
•	che la manifestazione si svolgerà nelle forme, con le modalità e provvedendo a tutti gli adempimenti previsti agli artt. 13 e 14 del D.P.R. n. 430/2001 e, in particolare, ai commi 7 e seguenti dell’art. 14, con speciale riferimento alle pubblicazioni e alle verbalizzazioni ivi previste, alla pubblicità delle estrazioni, da svolgere alla presenza di un incaricato del Sindaco, ed alle formalità di chiusura della manifestazione;
Inoltre,
in caso di lotteria:
•	che la vendita dei biglietti è limitata al territorio della Provincia di Grosseto;
•	che i biglietti sono contrassegnati da serie e numerazione progressive, indicate nella fattura di acquisto rilasciata dallo stampatore; 
•	che il numero biglietti messi in vendita è _____________, per un prezzo di € ___________ cadauno;
•	che l’importo complessivo dei biglietti emessi non supera la somma di € 51.645,69 ed è pari a € ________________;
•	che la vendita dei biglietti non verrà effettuata a mezzo di ruote della fortuna o con altri sistemi analoghi;
•	che i premi consistono solo in servizi e in beni mobili, esclusi il denaro, i titoli pubblici e privati, valori bancari, le carte di credito ed i metalli preziosi in verghe;
•	che i premi consistono in ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
•	che i premi verranno esposti presso ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
•	che l’estrazione avverrà in data _____|_____|_____| presso _________________________________________
________________________________________________________________________________________;
•	che i premi verranno consegnati in data  _____|_____|_____| presso _________________________________
________________________________________________________________________________________;

in caso di tombola:
•	che la vendita delle cartelle è limitata al territorio del Comune di Civitella Paganico e dei Comuni limitrofi;
•	che le cartelle sono contrassegnate da serie e numerazione progressive, indicate nella fattura di acquisto rilasciata dallo stampatore;
•	che la vendita delle cartelle non verrà effettuata a mezzo di ruote della fortuna o con altri sistemi analoghi;
•	che il prezzo per cartella è di € ____________ cadauna;
•	che il valore complessivo dei premi posti in palio non supera la somma di € 12.911,42 ed è pari a € _________________;
•	che i premi consistono in ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
•	che i premi verranno esposti presso ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________;
•	che l’estrazione avverrà in data  _____|_____|_____| presso ________________________________________
________________________________________________________________________________________;
•	che i premi verranno consegnati in data  _____|_____|_____| presso _________________________________
________________________________________________________________________________________;
•	che è stata versata, a favore del Comune di Civitella Paganico una cauzione pari al valore complessivo dei premi posti in palio, calcolato in base al loro prezzo di acquisto o, in mancanza, al valore normale degli stessi, con scadenza non inferiore a tre mesi dalla data di estrazione, e che la cauzione è stata versata con la seguente modalità:
•	deposito in denaro o in titoli di stato presso la Tesoreria comunale,
oppure
•	fidejussione bancaria o assicurativa in bollo con autentica di firma del fideiussore;
•	di essere consapevole che lo svincolo del deposito cauzionale avverrà solo a seguito della consegna dei premi ai vincitori debitamente documentata e che, in caso di mancata consegna dei premi entro 30 giorni dall’estrazione, il Comune di Civitella Paganico potrà trattenersi la cauzione, ai sensi dell’art. 14 del D.P.R. n. 430/2001;

•	di essere consapevole che le estrazioni delle lotterie e delle tombole sono pubbliche, per cui le modalità di svolgimento delle stesse devono essere pubblicizzate in tutti i Comuni interessati dalla manifestazione attraverso domanda di affissione dell’avviso pubblico all’Albo Pretorio;

in caso di pesca o banco di beneficenza:
•	che la vendita dei biglietti è limitata al territorio del Comune di Civitella Paganico;
•	che il numero biglietti messi in vendita è ______________, per un prezzo di € _____________ cadauno;
•	di essere consapevole che il ricavato della vendita dei biglietti non può superare la somma di € 51.645,69;
•	che la vendita dei biglietti non verrà effettuata a mezzo di ruote della fortuna o con altri sistemi analoghi;
•	che i premi consistono solo in servizi e in beni mobili, esclusi il denaro, i titoli pubblici e privati, valori bancari, le carte di credito ed i metalli preziosi in verghe;
•	che l’attività si svolgerà in data  _____|_____|_____| presso _________________________________________
________________________________________________________________________________________;

Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11, 92 e 131 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia).

Allega

•	attestazione del pagamento dei diritti di segreteria e istruttoria SUEAP, da versare tramite Servizio T-Serve;
se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l’istanza è diverso dal dichiarante:
•	procura speciale, ai sensi dell'art. 1392 c.c.;
•	dichiarazione del possesso dei requisiti morali;
•	copia del documento di identità del dichiarante;
•	per i cittadini non UE, copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo se scaduto;
•	documentazione comprovante l’avvenuta presentazione della comunicazione all’Ispettorato Compartimentale dei Monopoli di Stato;
•	autorizzazione all’occupazione dell’area pubblica rilasciata da So.ri SpA;
oppure 
•	dichiarazione di disponibilità dell’area privata o del locale privato, rilasciata dal proprietario/possessore dell’area;
•	dichiarazione di accettazione della nomina a responsabile della manifestazione (in caso di nomina di altro soggetto rispetto al dichiarante);
•	dichiarazione di disponibilità a svolgere il ruolo di incaricato del Sindaco.

Inoltre,
per le lotterie:
•	il regolamento nel quale devono essere indicati: la quantità e la natura dei premi, la quantità e il prezzo dei biglietti da vendere, il luogo in cui saranno esposti i premi, il luogo e il giorno fissati per l’estrazione e per la consegna dei premi ai vincitori;
per le tombole:
•	il regolamento con la specificazione dei premi e l’indicazione del prezzo di ciascuna cartella,
•	la documentazione comprovante l’avvenuto versamento della cauzione;

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE