DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA PER
ATTIVITA’ RUMOROSA TEMPORANEA	
(nell’ambito di manifestazioni di pubblico spettacolo in luogo pubblico o aperto al pubblico, e assimilabili)	
Il presente modello deve essere trasmesso almeno 30 giorni prima dell’inizio dell’attività ai sensi dell’art. 15 del Regolamento delle attività rumorose approvato con D.C.C. 11/02 e successive modificazioni-	
		
	Marca
da
bollo	
Il/la sottoscritto/a  cognome  ___________________________  nome  ______________________________  Sesso    M      F nato/a a ____________________________________________ il ____________________,
Provincia (o Stato estero) di nascita _________________________ cittadinanza __________________________
residente a _________________________________________________ (Prov. ______ ) C.A.P. _____________
in Via/Piazza ________________________________________________________________  n. ____________,
Codice Fiscale   |____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|____| 
in qualità di    legale rappresentante   titolare   presidente   altro  ______________________________
dell’ Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: 
___________________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di _____________________________________ (Prov. ________) C.A.P. _____________
in Via/Piazza  _______________________________________________________________  n. _____________
Codice Fiscale ditta  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	P.IVA  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel. n. ______________________ Fax n. ___________________ E-mail ________________________________
CHIEDE
ai sensi degli artt. 11 e 15 del Regolamento delle Attività Rumorose, approvato con D.C.C. n. 11/2002, l’autorizzazione per l’attività rumorosa a carattere temporaneo consistente in 
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che si svolgerà nei giorni dal  ________________________________  al ________________________________
negli orari __________________________________________________________________________________
in Via/Piazza  ______________________________________________________________  n. ______________
nell’ambito della manifestazione denominata _______________________________________________________
in deroga a quanto stabilito dalla normativa, adducendo le seguenti motivazioni: ___________________________________________________________________________________________
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A tal fine il sottoscritto 
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità
DICHIARA
•	di aver preso visione della normativa nazionale in materia, e di rispettare quanto indicato nel Regolamento delle Attività Rumorose approvato con D.C.C. n. 11/2002 e successive modifiche ed integrazioni;
	di aver depositato, nei precedenti due (2) anni, una relazione previsionale di impatto acustico redatta da un tecnico abilitato iscritto all’Albo Regionale (ai sensi della L. 447/95 e L.R. 89/98) relativa a precedenti edizioni della manifestazione sopra citata, e che niente è cambiato per quanto riguarda le strutture e gli impianti utilizzati rispetto a quanto in essa dichiarato.
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre, di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia).
ALLEGA
•	attestazione del pagamento dei diritti di segreteria e istruttoria SUAP, introdotti con D.G.C. n. 287/2012, da versare tramite SERVIZIO T-SERVE;
•	planimetria dettagliata e aggiornata dell’area interessata dall’attività, con evidenziate le sorgenti sonore, gli edifici e gli spazi utilizzati da persone o comunità potenzialmente interessate;
•	relazione tecnico-descrittiva sulle sorgenti, ubicazione, orientamento, caratteristiche costruttive, potenza sonora ed ogni altra informazione ritenuta utile (c.d. relazione previsionale di impatto acustico), redatta e sottoscritta da Tecnico Competente in Acustica;
•	calendario delle manifestazioni;
•	copia del documento di identità del dichiarante (non necessario se sottoscritto digitalmente dallo stesso);
	copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo se scaduto (per i cittadini non UE);
	procura speciale, ai sensi dell'Art. 1392 C.C., se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l’istanza è diverso dal dichiarante.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data  __________________	

FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE