Marca da bollo	

Domanda di Autorizzazione 
per la Vendita di 
Funghi Freschi

Al Sindaco del Comune di Civitella Paganico
Il sottoscritto: (nome e cognome) _____________________________________________________________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza ________________________________    Sesso       M / F Luogo di nascita: Stato ______________________________ Provincia _______________________________ Comune___________________________________ 
Residenza: Provincia ______________________________ Comune ______________________________ Via, Piazza, ecc._________________________________________________________ n. ________ C.A.P. _______________
	in qualità di: 
	|__| 	titolare dell'omonima impresa individuale 
Partita I.V.A. (se già iscritto)       |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
con sede nel Comune di ________________________________________________________ Provincia di ___________________________ 
Via, Piazza, ecc. _________________________________________________ n. _____C.A.P. _______ Tel. _______________
N. d' iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ___________________________ CCIAA di___________________________

	|__| 	legale rappresentante della Società :
Cod. fiscale   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Partita IVA (se diversa da C.F.)   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
denominazione. o ragione sociale ______________________________________________________
con sede nel Comune di ___________________________________________________ Provincia di  _____________________________
Via, Piazza, ecc. _______________________________________________ n. _____C.A.P. _________ Tel. _______________ 
N. d'iscrizione al Registro Imprese __________________________________________ CCIAA di ________________________ 

RICHIEDE
L’autorizzazione alla vendita di funghi spontanei sfusi freschi e secchi.

DICHIARA
Che il possessore dell’attestato di idoneità al riconoscimento delle specie fungine è il Sig. _____________________________ nato a __________________ il _________________ 
In possesso dell’attestato n. _____________ rilasciato da ___________________ il ______________

Per le seguenti specie:
 AMANITA CAESAREA (Ovulo)
 ARMILLARIA MELLEA (Chiodino)
 BOLETUS EDULIS E RELATIVO GRUPPO (Porcino)
 CANTHARELLUS CIBARIUS (Galletto)
 CANTHARELLUS LUTESCENS (finferlo)
 LACTARIUS DELICIOSUS (Rossella)
 MACROLEPIOTA PROCERA (Mazza di tamburo)
 AGROCYBE AEGERITA (Pioppino)
 BOLETUS GRANULATUS (Pinaccio)
 SUILLUS BELLINI (Spinarolo)
 Altre eventuali specie commestibili – specificare: ________________________________

Firma			
 ______________________________