RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER MANIFESTAZIONE TEMPORANEA DI PUBBLICO SPETTACOLO	
(Articoli 68 e/o 80 del T.U.L.P.S.)	
	
Marca
da
bollo	

Il/la sottoscritto/a cognome  ________________________________  nome  _____________________________  
Sesso    M      F nato/a a  ____________________________________________ il ____________________,
Provincia (o Stato estero) di nascita ________________________  cittadinanza _________________________
residente a ______________________________________________  (Prov. ______)  C.A.P. ______________
in Via/Piazza  _______________________________________________________________  n. ___________,
Codice  Fiscale   |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
in qualità di    legale rappresentante   titolare   presidente   altro ______________________________
dell’ Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: 
________________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________ (Prov. ________) C.A.P. ____________
in Via/Piazza  _______________________________________________________________  n. ___________
Codice Fiscale ditta  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	P.IVA  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel. n. _____________________  Fax n. __________________  E-mail _______________________________
CHIEDE
l’autorizzazione per lo svolgimento della manifestazione temporanea di pubblico spettacolo denominata  
________________________________________________________________________________________
	in area privata		in area pubblica		in locale aperto al pubblico denominato ___________________ ___________________________
in Via/Piazza _____________________________________________________________________________
nel giorno / nei giorni
________________________________________________________________________________________
con orario _______________________________________________________________________________
	PER LA QUALE RICHIEDERA’ AUTORIZZAZIONE ALL’OCCUPAZIONE A SO.RI SPA
	DELLA QUALE HA DISPONIBILITA’ A TITOLO __________________________________ ____________________________________________________________________________________
A tal fine il sottoscritto 
DICHIARA
consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. 445/2000), quanto segue
agibilità di pubblico spettacolo
		richiesta di esame progetto alla Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo e asseverazione tecnica nel caso di manifestazione temporanea svolta in luoghi o locali con capienza inferiore alle 200 persone, ma che superi le ore 24,00;
	richiesta di convocazione Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo per luoghi o locali con capienza superiore alle 200 persone, a meno che 
1)	 il luogo/locale non sia già in possesso di una verifica di agibilità di pubblico spettacolo per una determinata capienza e non verranno installate strutture aggiuntive o modificato lo stato dei luoghi;
2)	 il luogo e le strutture utilizzate per la manifestazione non siano già stati sottoposti a verifica di agibilità temporanea da parte della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, avente validità biennale.
rispetto della normativa sull’impatto acustico
•	di aver preso visione del Regolamento delle Attività Rumorose, approvato con D.C.C. n. 11 del 24.01.2002 e modificato con D.C.C. n. 10 del 27.01.2005, nonché del D.P.G.R. n. 2/R del 08.01.2014 “Norme in materia di inquinamento acustico”;
	che non verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Regolamento comunale delle Attività Rumorose approvato con D.C.C. n. 11/2002 e successive modifiche ed integrazioni;
	che verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Regolamento delle Attività Rumorose, e pertanto:
	è già stata ottenuta l’autorizzazione in deroga alle prescrizioni di cui al Regolamento delle Attività Rumorose, P.G. n° ________________ del ______________;
oppure
	viene richiesta, contestualmente alla presente domanda, l’autorizzazione in deroga alle prescrizioni di cui al Regolamento delle Attività Rumorose.
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre, di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia).
ALLEGA
☑	attestazione del pagamento dei diritti di segreteria e istruttoria SUAP, introdotti con D.G.C. n. 287/2012, da versare tramite SERVIZIO T-SERVE;
	copia del documento di identità del dichiarante (non necessario se sottoscritto digitalmente dallo stesso);
	copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo se scaduto (per i cittadini non UE); 
	procura speciale, ai sensi dell'Art. 1392 C.C., se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l’istanza è diverso dal dichiarante.
	programma dettagliato dell’evento;
	Autorizzazione all’occupazione dell’area pubblica rilasciata da So.ri SpA, o dichiarazione di disponibilità dell’area privata o del locale privato, rilasciata dal proprietario/possessore dell’area;
	comunicazione di attività rumorosa temporanea;
oppure
	autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea, P.G. n° ______________ del ______________;
oppure
	domanda di autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea, contestuale alla presente domanda;
	richiesta di esame progetto alla Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo e relazione tecnica di un professionista (asseverazione) iscritto all’albo degli ingegneri degli architetti, dei periti industriali o dei geometri, che attesti la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell’Interno, ex art. 141 c. 2 del R.D. 635/1940. La suddetta relazione sostituisce le verifiche e gli accertamenti di cui al c. 1 dell’art. 141 del R.D. 635/1940;
	richiesta di convocazione Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo;
	verbale di verifica di agibilità del _____________________;
	planimetria in scala 1:100 dell’area con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo, con indicazione del numero e del posizionamento degli estintori a firma del tecnico abilitato, corredata di piano di emergenza;
	collaudo del palco e delle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;
	dichiarazione di esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici, rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (ai sensi della L. 46/90 – D.M. 19 agosto 1996 Titolo IX c. 3, modificato dal D.M. 18.12.2012, nonché del D.P.R. 151/2011);
	dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite, rilasciata da tecnico abilitato;
	documentazione necessaria ai fini dell’esame progetto da parte della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, secondo quanto previsto dalla normativa vigente.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, ___________________________	
	FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE