in bollo

DISTRIBUTORE DI CARBURANTI
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA PER
NUOVO IMPIANTO APERTO AL PUBBLICO
D.Lgs. 32/1998 – L.R. Toscana n. 28/2005 e ss.mm.ii. e DPGR 15/R/2009

Al Sindaco del Comune di 
Civitella Paganico 
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________
nato/a a ________________________________________ Provincia_______ il _____|_____|______|
residente a ________________________________________________________Provincia________
in via/piazza _____________________________________________________________n.________,
Codice Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di (barrare la casella che interessa)   Titolare   Legale Rappresentante  
della Ditta _________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________ Via _______________________________ n. _____
telefono _________________________  Partita I.V.A |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
indirizzo di Posta Elettronica Certificata _____________________________________
numero di iscrizione al Registro imprese (se già iscritto)  ________________________ 
CCIAA presso la quale ha effettuato l’iscrizione _______________________________

AVVALENDOSI DEL TECNICO
Geom. / Arch./ Ing. / Per. Ind. r(nome e cognome) __________________________________________
nato/a a ________________________________________  Provincia_______  il _____|_____|______|
con studio professionale a _____________________________________________ Provincia________
in Via/Piazza _____________________________________________________________n._________
Codice Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
telefono _________________________  Partita I.V.A |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
indirizzo di Posta Elettronica Certificata _____________________________________

NOMINANDO COME GESTORE
(nome e cognome)____________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________ Provincia_______ il _____|_____|______|
residente a ________________________________________________________Provincia________
in via/piazza _____________________________________________________________n.________,
Codice Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
telefono _________________________ partita I.V.A. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di (barrare la casella che interessa)   Titolare   Legale Rappresentante  
della Ditta _________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________ Via _______________________________ n° _____
telefono _________________________ partita I.V.A |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

indirizzo di Posta Elettronica Certificata _____________________________________
CHIEDE
l’autorizzazione amministrativa all’avvio dell’attività di un nuovo impianto di distribuzione carburanti      al pubblico ubicato in Via/Piazza _____________________________________________n._________
avente superficie coperta utile mq ___________ e superficie scoperta destinata all’attività mq _______

E A TAL FINE 
DICHIARA
che il progetto è stato trasmesso al Comando provinciale dei Vigili del fuoco per il prescritto parere di conformità in data _____________
che la presente istanza è a valere quale comunicazione di attivazione industria insalubre ai sensi dell’art. 216 del R.D. n. 1265 del 27/07/1934  (T.U.LL.SS.) e del vigente Regolamento Comunale d’Igiene
E ALLEGA
(oltre alla documentazione necessaria all’ottenimento del Permesso a Costruire)
•	n. 2 marche da bollo di importo pari all’imposta vigente, scannerizzate in modo tale che ne sia ben leggibile il numero identificativo: una per la presente domanda, una per il successivo provvedimento di autorizzazione
•	copia documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente
•	copia documento di riconoscimento in corso di validità del gestore
•	copia documento di riconoscimento in corso di validità del tecnico professionista abilitato
•	solo per i cittadini non UE, permesso di soggiorno in corso di validità
•	solo se il soggetto che inoltra l'istanza è diverso dal dichiarante, procura speciale ai sensi dell'Art. 1392 C.C., firmata in autografo dal dichiarante con allegata copia di documento di identità o riconoscimento in corso di validità e controfirmata digitalmente dal procuratore 
•	Planimetria in scala non superiore 1:100 firmata dal tecnico abilitato nella quale siano riportati:
•	la destinazione d’uso di tutti i locali presenti, anche accessori;
•	le superfici impermeabili e quelle permeabili con le relative pendenze;
•	lo schema di smaltimento delle acque di scarico, comprese le acque meteoriche, con i sistemi di trattamento e il recapito finale;
•	il posizionamento dei pulsanti di emergenza, dell’illuminazione di sicurezza e della segnaletica e cartellonistica di sicurezza.
•	Relazione tecnica descrittiva timbrata e redatta da un tecnico abilitato in cui siano riportate anche le modalità di approvvigionamento idrico (pozzo, acquedotto, ecc.) e la quantificazione del personale impiegato nell’attività diviso per sesso e mansioni;
•	Perizia giurata redatta da un tecnico abilitato attestante il rispetto delle prescrizioni urbanistiche, di quelle fiscali, di quelle concernenti la sicurezza ambientale, sanitaria e stradale, tutela dei beni storici e urbanistici
•	Autocertificazione corredata dalla documentazione prescritta ai sensi dell’art.1 comma 3 del D.Lgs 32/98
•	Schema di piping, impianto meccanico di distribuzione carburanti, compreso i sistemi di recupero vapori
•	Valutazione di impatto acustico ai sensi della L. 447/95, L.R. 89/98, D.G.R. 857/13, D.P.G.R. 2R/14
•	Progetto dell’impianto elettrico, nonché della relazione tecnica indicante le modalità di protezione contro i contatti diretti e indiretti, contro le sovracorrenti, le tipologie di apparecchiature installate, le condutture elettriche, l’impianto di terra, l’impianto di protezione contro le scariche atmosferiche (se previsto) e le misure di sicurezza adottate contro l’accumulo delle scariche elettrostatiche
•	Piante e sezioni dell’impianto di distribuzione carburanti con indicazione delle zone a rischio di esplosione (anche in ottemperanza, ove applicabile, di quanto richiesta dal titolo VIII bis del D.Lgs 626/94), l’ubicazione e classificazione delle sorgenti di emissione (L. 186/68)

 Data										Firma
_____________________						___________________________

Autocertificazione per il possesso dei requisiti morali
(da compilare a cura di soci, amministratori, gestori di attività)
Cognome _____________________________________ nome ____________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| data di nascita ___/___/___ cittadinanza __________ 
Sesso:      M        F    
Luogo di nascita: Stato ___________ Provincia __________ Comune _______________________________	
Via/Piazza ___________________________________________________________________	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

Dichiara	
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.lgs  59/2010  e che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia);

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _____________________                              Firma __________________________________

Allegare fotocopia del documento di identità e, se cittadino non CE, copia del permesso di soggiorno.