SCIA – Segnalazione Certificata di Inizio Attività per realizzazione di Manifestazione temporanea di Pubblico Spettacolo
(Art. 68 /80 TULPS R.D. n. 773/1931 Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza)	
Il/la sottoscritto/a  ________________________________________________________  Sesso  q  M    q  F
nato/a a ______________________________________________________________ il _____________________
Provincia (o Stato estero) di nascita __________________________  cittadinanza __________________________
residente a _________________________________________________  (Prov. ______ ) C.A.P. ______________
in Via/Piazza ________________________________________________________________  n. ______________
Codice  Fiscale   |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
in qualità di   q	legale rappresentante   q	titolare    q	presidente  q	altro  __________________________
dell’ Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: 
____________________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________ (Prov. ________) C.A.P. ______________
in Via/Piazza  _______________________________________________________________   n. _____________
Codice Fiscale ditta   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	P.IVA   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel. n. _______________________ E-mail. ___________________ Pec ________________________________
Ai sensi dell’art. 19 della Legge n. 241/1990 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) e successive modifiche
TRASMETTE
Segnalazione Certificata di Inizio Attività
al fine di effettuare la manifestazione temporanea di cui agli artt. 68/80 T.U.L.P.S.
denominata __________________________________________________________________________________
q	in area privata	q	in area pubblica __________________________________________________________________
in Via/Piazza __________________________________________________________________________________
di proprietà di _________________________________________________________________________________
nel giorno / nei giorni __________________________________________________________________________
con orario __________________________________________________________________________
a tal proposito,
DICHIARA

consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. 445/2000), quanto segue:
attività svolte
l’evento avrà per oggetto le attività di seguito indicate, come risulta dal programma dettagliato che si allega alla presente (breve descrizione dell’iniziativa):
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che nell’ambito della manifestazione verranno svolte le seguenti ulteriori attività:
q	installazione attrezzature di spettacolo viaggiante;
q	attività di vendita;
q manifestazione fieristica (c.d. mostre mercato);
q	tombola, lotteria, pesca di beneficenza;
q	somministrazione di alimenti e bevande.
N.B.: In caso di svolgimento di una delle attività sopra elencate, sarà necessario trasmettere apposita SCIA/domanda di autorizzazione tramite Sistema Telematico di Accettazione Regionale (STAR), secondo le indicazioni riportate sul sito del Comune di Civitella Paganico.
aree e allestimenti utilizzati
q	manifestazione all’aperto svolta con specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico e/o carichi sospesi e/o attrezzature elettriche in luoghi accessibili al pubblico e/o con il pagamento di un biglietto, fino a  1000 persone, nell’arco della giornata o anche per più giorni, non oltre le ore 01,00, ai sensi dell’art. 7 comma 7-sexies lett. a) e b) del DL 198/2022 ( c.d. Milleproroghe) convertito con L.14/2023 (regime valido fino al 31.12.2023).
rispetto della normativa sull’impatto acustico
☑	di aver preso visione del Regolamento delle Attività Rumorose, approvato con D.C.C. n. 11 del 24.01.2002 e modificato con D.C.C. n. 10 del 27.01.2005, nonché del D.P.G.R. n. 2/R del 08.01.2014 “Norme in materia di inquinamento acustico”;
q	che non verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Regolamento delle Attività Rumorose approvato con D.C.C. n. 11/2002 e successive modifiche ed integrazioni;
q	che verranno superati i limiti di rumorosità di cui al Regolamento delle Attività Rumorose, e pertanto:
q	è già stata ottenuta l’autorizzazione in deroga alle prescrizioni di cui al Regolamento delle Attività Rumorose, P.G. n° ________________ del _______________ ;
oppure
q	viene richiesta, contestualmente alla presente SCIA, l’autorizzazione in deroga alle prescrizioni di cui al Regolamento delle Attività Rumorose (Attenzione: la deroga potrà, in questo caso, riguardare solo i livelli di rumorosità, non essendo ammissibile nei casi contemplati dalla presente SCIA, una deroga di orario oltre le ore 24,00).
N.B.: In caso di richiesta di deroga la SCIA si perfezionerà al momento dell’ottenimento della relativa autorizzazione.

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA, inoltre, di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia).
ALLEGA
☑	attestazione del pagamento dei diritti di segreteria e istruttoria SUAP, introdotti con D.G.C. n. 287/2012, da versare tramite SERVIZIO T-SERVE;
q	copia del documento di identità del dichiarante (non necessario se sottoscritto digitalmente dallo stesso);
q	copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo se scaduto (per i cittadini non UE); 
q	procura speciale, ai sensi dell'Art. 1392 C.C., se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l’istanza è diverso dal dichiarante;
☑	programma dettagliato dell’evento;
☑	autorizzazione all’occupazione dell’area pubblica rilasciata da So.ri SpA, o dichiarazione di disponibilità dell’area privata o del locale privato, rilasciata dal proprietario/possessore dell’area;
q	comunicazione di attività rumorosa temporanea;
oppure
q	autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea, P.G. n° ______________ del ______________;
oppure
q	domanda di autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea;
q relazione tecnica di un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri, degli architetti, dei periti industriali o dei geometri, che attesti la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell’Interno, ex art. 141 c. 2 del R.D. 635/1940. La suddetta relazione sostituisce le verifiche e gli accertamenti di cui al c. 1 dell’art. 141 del R.D. 635/1940.
q planimetria in scala 1:100 dell’area con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo, con indicazione del numero e del posizionamento degli estintori a firma del tecnico abilitato, corredata di piano di emergenza e di evacuazione;
q collaudo del palco e delle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;
q  dichiarazione di esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici, rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (ai sensi D.M. n. 37/2008, D.M. 19 agosto 1996 Titolo IX c. 3, modificato dal D.M. 18.12.2012, nonché del D.P.R. 151/2011);
q	dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite, rilasciata da tecnico abilitato;
 q	piano di sicurezza ai sensi del Dlgs. 81/2008 tenuto conto anche del decreto interministeriale Ministero del lavoro e Ministero della salute del 22 luglio 2014, cd. Decreto Palchi, ove ne ricorrano i presupposti;
 q  dichiarazione di aver trasmissione relazione di valutazione del rischio, anche sanitario, tenendo conto sia della Circolare nr. 555/OP/00019991/2017/1 sia della nota Asl;
 q  dichiarazione di aver adempiuto a quanto previsto dall’art.18 T.U.L.P.S,
 q  relazione redatta un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri, degli architetti, dei periti industriali o dei geometri ai sensi della Direttiva del Ministero dell’interno 18 Luglio 2018.
Il sottoscritto è consapevole che, durante lo svolgimento della manifestazione, deve essere tenuta a disposizione, per eventuali verifiche in loco, la certificazione relativa all’idoneità statica delle strutture eventualmente allestite e la dichiarazione d'esecuzione a regola d'arte, a firma di tecnici abilitati, degli impianti elettrici installati, nonché l’approntamento e l’idoneità dei mezzi antincendio.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del GDPR 2016/679 e D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data,__________________________	
	FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE