Domanda di rilascio della patente di abilitazione 
all’impiego dei gas tossici
(R.D. 147/1927)

Al Sindaco del Comune di Civitella Paganico

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ______________________________________________________________
nato/a a _______________________________________ Provincia _______________   Stato ________________
il _______________ cittadinanza _______________ codice fiscale______________________________________
residente a Civitella Paganico in Via/Piazza ________________________________________________________
numero civico______________
tel. abitazione ___________________ tel. cellulare _______________________ fax________________________
Recapito e-mail  ___________________________________________________________________________
Posta Elettronica Certificata ___________________________________________________________________
CHIEDE
ai sensi del Capo VII del R.D. 09.01.1927 n. 147
di essere ammesso/a a sostenere le prove di esame, davanti alla Commissione Gas Tossici istituita presso la Azienda USL___________________________________ , per il conseguimento del certificato di idoneità prescritto per il rilascio della patente di abilitazione all’impiego dei seguenti gas tossici:
1) ______________________________________
2) ______________________________________
3) ______________________________________
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000 

Dichiara
sotto la propria responsabilità
di essere residente nel Comune di Civitella Paganico e di avere compiuto la maggiore età
!__!   di essere cittadino non UE con permesso di soggiorno in corso di validità 
!__!   di aver conseguito in Italia presso ____________________________________ nell’anno __________ la licenza media inferiore come titolo di studio minimo necessario
!__!   di aver conseguito in Italia presso ___________________________________  nell’anno __________ il seguente ulteriore titolo di studio ___________________________________
!__!   di aver conseguito all’estero presso ___________________________________ nell’anno __________ come titolo di studio minimo necessario un titolo di studio equipollente alla licenza media inferiore

!__!   di aver conseguito all’estero presso ___________________________________ nell’anno __________ un ulteriore titolo di studio, equipollente a _______________________________ 
-	di non avere riportato condanne penali ostative al rilascio della patente
-	di non avere procedimenti penali in corso ostativi al rilascio della patente
-	il possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza
-	la non sussistenza delle cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui alla normativa antimafia
-	di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
ed allega 
-	Copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità
!__!   per i soli cittadini non UE,  copia fotostatica del permesso di soggiorno in corso di validità
!__!  per i soli titoli di studio conseguiti all’estero, copia del titolo e originale della traduzione in lingua italiana, certificata conforme al testo straniero dall’autorità diplomatica o consolare italiana competente per territorio ovvero dall’autorità diplomatica o consolare del paese ove il titolo è stato
-	n. 1 marca da bollo scannerizzata in modo che ne sia leggibile il numero identificativo 
-	Scansione leggibile di foto a colori a mezzo busto in formato tessera oppure file di tipo jpg di foto a colori a mezzo busto in formato tessera 
-	Ricevuta del versamento della Tariffa ISP 11 relativa alle prestazioni connesse al rilascio del certificato di idoneità a favore della Azienda USL 

Data ____________________                                                Firma _________________________________

	

Da presentare al SUAP, a pena di rigetto della domanda:
non prima del 1° marzo e non oltre il 25 marzo per la sessione primaverile degli esami
non prima del 1° settembre e non oltre il 25 settembre per la sessione autunnale degli esami