Scia per Modifiche a distributore di carburante
non soggette ad autorizzazione
D.Lgs. 32/1998 - L.R. Toscana n. 28/2005 e ss.mm.ii. e DPGR 15/R/2009
Al Sindaco del Comune di Civitella Paganico 

IL TITOLARE

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)_______________________________________________________
nato/a a ________________________________________ Provincia_______ il _____|_____|______|
residente a ________________________________________________________Provincia________
in via/piazza _____________________________________________________________n.________,
Codice Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di (barrare la casella che interessa)   Titolare   Legale Rappresentante  
della Ditta: ________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________ Via _______________________________ n° _____
telefono _________________________ partita I.V.A |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

COMUNICA
Di apportare modifiche all’impianto di distribuzione carburanti sito in Civitella Paganico 
Di tipologia: 		q pubblico		q privato
in via/piazza _____________________________________________________________n.________,
Insegna di Esercizio _______________________________________________________________

Barrare le modifiche di interesse:

•	la variazione della tipologia e del numero dei carburanti erogati; 
•	la contemporanea sostituzione delle colonnine e dei serbatoi con variazione del numero delle prime e della capacità delle seconde; 
•	la sostituzione di distributori a semplice o doppia erogazione con altri rispettivamente ad erogazione doppia o multipla per prodotti già erogati; 
•	la sostituzione di uno o più serbatoi o cambio di destinazione dei serbatoti o delle colonnine per prodotti già erogati; 
•	la variazione del numero o della capacità di stoccaggio dei serbatoi; 
•	l'installazione di dispositivi self-service post-pagamento; 
•	l'installazione di dispositivi self-service pre-pagamento; 
•	la variazione dello stoccaggio degli oli lubrificanti; 
•	la variazione dello stoccaggio degli oli esausti, del gasolio per uso riscaldamento dei locali degli impianti e di tutti gli altri prodotti non destinati alla vendita al pubblico; 
•	la trasformazione delle modalità di rifornimento del metano. 

ALLEGA:

•	Planimetria in scala non superiore 1:100 firmata da un tecnico abilitato;
•	Relazione tecnica descrittiva firmata da un tecnico abilitato;
•	Documento di identità del/dei richiedente/i;
•	Documento di identità del tecnico abilitato.
•	Pagamento dei diritti di Segreteria delle Attività Economiche
•	Procura speciale, se la firma o l’invio della documentazione non è effettuato direttamente dall’interessato

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data							Firma

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