Comunicazione di variazione del gestore 
in impianto di distribuzione carburanti esistente 
 
D.Lgs. 32/1998 - L.R. Toscana n. 28/2005 e ss.mm.ii. e DPGR 15/R/2009
 
Al Sindaco del Comune di Civitella Paganico
Impianto di distribuzione carburanti ad uso	      pubblico	 privato
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________
nato/a a ________________________________________ Provincia_______ il _____|_____|______|
residente a ________________________________________________________Provincia________
in via/piazza _____________________________________________________________n.________,
Codice Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di (barrare la casella che interessa)     titolare      legale rappresentante  
della Ditta: ________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________ Via _______________________________ n° _____
telefono _________________________ partita I.V.A |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
indirizzo di Posta Elettronica Certificata _____________________________________
numero di iscrizione al Registro imprese ________________________ 
CCIAA presso la quale ha effettuato l’iscrizione _______________________________
COMUNICA LA NOMINA  DI 
(nome e cognome)____________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________ Provincia_______ il _____|_____|______|
residente a ________________________________________________________Provincia________
in via/piazza _____________________________________________________________n.________,
Codice Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
telefono _________________________ partita I.V.A |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di (barrare la casella che interessa)   titolare     legale rappresentante  
della Ditta _________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________ Via _______________________________ n° _____
telefono _________________________ partita I.V.A |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
indirizzo di Posta Elettronica Certificata _____________________________________

COME NUOVO GESTORE 
dell’impianto di distribuzione di carburanti ubicato in Via/Piazza ______________________n.________
avente superficie coperta utile mq __________ e superficie scoperta destinata all’attività mq ________
precedentemente autorizzato all’esercizio con atto n° _____________ del  |______|_____|______| 
rilasciato a  _________________________________________
PER EFFETTO DI

 Comodato  
 Affitto in gestione      

 Altro ______________________________
E   ALLEGA
•	Copia di documento di riconoscimento in corso di validità del titolare
•	Copia del documento di riconoscimento in corso di validità del nuovo gestore
•	Copia del contratto o altro documento che dà titolo alla nuova gestione

Data 									Firma 
_____________________ 					____________________________

Autocertificazione per il possesso dei requisiti morali
da parte del nuovo gestore

Cognome e Nome ________________________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| data di nascita ___/___/___ cittadinanza _________________________ 
Sesso: M        F  
Luogo di nascita: Stato _______________ Provincia ____________________ Comune _______________________________	
Residenza:	Via/Piazza __________________________________________________	
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA	
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.lgs  59/2010  e che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia);
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _____________________                                           Firma ____________________________