Tatuaggio, piercing
Subentro

Al Sindaco del Comune di Civitella Paganico

Quadro 1	Autocertificazione del Dichiarante	

I dati forniti saranno trattati dall’Amministrazione secondo i vincoli e le finalità previste dal D.Lgs. 196/2003. Pur non essendo previsto uno specifico consenso in quanto il trattamento è riferito ad un ambito istituzionale, Lei potrà, in qualunque momento esercitare i diritti riconosciuti all’art. 7 e  le altre facoltà concesse dal Decreto.

Il/la sottoscritto/a Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Nato/a a _________________________________________________ il __________________ (Prov. ____ )
cittadinanza_______________________________________Stato__________________________________
Codice Fiscale (obbligatorio)  |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Residente a  ___________________________________________________ CAP __________ (Prov. _____ )
Via/P.za ________________________________________________n. ______ cap_____________________
In qualità di (specificare se Leg. Rapp., socio, accomandatario, ecc.) : ________________________________
della ditta _______________________________________________________________________________
Codice Fiscale ditta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|                P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede legale nel Comune di __________________________________________________ Prov. _______
Via/P.za ___________________________________________________n. ___________CAP ____________
iscritto al Registro della Camera di Commercio di _____________________________ al n. ________________
Codice Ateco __________________
Numeri di telefono e e-mail per comunicazioni urgenti: Tel.__________________ e-mail____________________
Tecnico di riferimento: _________________________ Tel.__________________ e-mail___________________

Il sottoscritto, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U., in caso di dichiarazioni false o mendaci:
Dichiara
•	Di subentrare alla ditta denominata ___________________________________________________________ per i locali di Via/P.za _________________________________________________________ ____________ 
in possesso della AUTORIZZAZIONE - DIA – SCIA p.g. n. ____________________ del ________________ a seguito di atto del notaio________________________del________________ per:
•	Acquisto di azienda o ramo di azienda (allegare contratto notarile o certificazione notarile)
•	Affitto di azienda o ramo di azienda (allegare contratto notarile o certificazione notarile)
•	Altro (specificare) ________________________________
 Di non apportare nessuna modifica all’attività esercitata, rispetto a quanto già segnalato e/o autorizzato.

Quadro 2	Autocertificazione sul possesso dei requisiti morali e antimafia	

Dichiara
	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli art. 11 e 92 del TULPS, approvato con RD 773/1931;
	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia);

Per le società, la presente autocertificazione dovrà essere p da tutti i soci con poteri di rappresentanza legale, utilizzando l’Allegato B.

Quadro 3	Autocertificazione sul possesso dei requisiti professionali	

Dichiara
   Che ai fini del possesso dei requisiti professionali
•	In qualità di titolare della ditta individuale risulta essere in possesso della qualifica professionale di (specificare se tatuaggio, piercing): ________________________________ di cui alla matricola di corso n° _____________________________________________ rilasciato da_____________________________________________________ in data ___|___|_____|
•	Che la maggioranza dei soci della società iscritta all’albo artigiani in C.C.I.A.A. è in possesso della qualifica professionale di acconciatore e che hanno compilato la dichiarazione di cui Allegato B.
•	Che la società non iscritta all’albo artigiani in C.C.I.A.A. ha nominato come direttore d’azienda 
il Sig. ___________________________________________________________________ in possesso della qualifica professionale che ha compilato la dichiarazione di cui Allegato B. 

Privacy	

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	Firma del Titolare o Legale Rappresentante	
		……………………………………………………
La presente comunicazione è stata compilata a cura del:  
Tecnico incaricato/Associazione: ________________________________________ Tel. _____________________
Con studio/sede in _____________________ Via ______________________________________ n. ___________

Firma del Tecnico incaricato		Firma del Titolare o Legale Rappresentante	
………………………………				…………………………………

Allegati:
1.	Copia di un documento di identità;
2.	Copia del permesso di soggiorno, per cittadini non UE;
3.	Attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di istruttoria SUAP

Dichiarazione possesso requisiti morali e antimafia
di altri amministratori e/o soci di società
(Compilare un modello per ogni persona)

Il/la sottoscritto/a Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Nato/a a _________________________________________________ il __________________ (Prov. ____ )
cittadinanza_______________________________________Stato__________________________________
Codice Fiscale (obbligatorio)  |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Residente a  ___________________________________________________ CAP __________ (Prov. _____ )
Via/P.za ________________________________________________n. ______ cap_____________________
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

Dichiara

 di essere in possesso dei requisiti morali di cui agli articoli 11 e 92 TULPS  e che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia);

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data …………………………………………….                                            Firma …………………………………………….

Allegare:
-	documento di identità
-	permesso di soggiorno, per i cittadini non UE

Dichiarazione ai fini della qualifica professionale per le società	

Il/la sottoscritto/a Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Nato/a a _________________________________________________ il __________________ (Prov. ____ )
cittadinanza_______________________________________Stato__________________________________
Codice Fiscale (obbligatorio)  |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Residente a  ___________________________________________________ CAP __________ (Prov. _____ )
Via/P.za ________________________________________________n. ______ cap____________________
In qualità di:
•	Legale Rappresentante
•	Socio
•	Dipendente assunto con tipologia di contratto ____________________________________________
(a tempo determinato, a tempo indeterminato, ecc.) 
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto
Dichiara
di essere in possesso della qualifica professionale di _________________________ di cui alla matricola di corso 
n° ________________________ rilasciato da___________________________________________________ 
in data ___|___|_____|

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data							Firma

_______________________				___________________________

Allegare:
-	documento di identità
-	permesso di soggiorno, per i cittadini non UE