Segnalazione Certificata Inizio Attività - Tatuaggio - Piercing

Legge Regionale n. 28/2004 e DPGR 47R/2007 coordinato con DPGR 44/R/2008 Regolamento per le attività di barbiere, parrucchiere ed estetista, tatuaggio e piercing del Comune di Prato
 	Approvato con D.C.C. n. 158/2008	

Spazio per il timbro di protocollo

Al Sindaco del Comune di Civitella Paganico

Quadro 1	Dati del Dichiarante

I dati forniti saranno trattati dall’Amministrazione secondo i vincoli e le finalità previste dal D.Lgs. 196/2003. Pur non essendo previsto uno specifico consenso in quanto il trattamento è riferito ad un ambito istituzionale. Lei potrà, in qualunque momento esercitare i diritti riconosciuti all’art. 7 e le altre facoltà concesse dal Decreto.

Il/la sottoscritto/a Cognome			_ Nome			_ Nato/a a	_		_ il _		_ (Prov. _ ) cittadinanza		_       _Stato			_		_
Codice Fiscale (obbligatorio) |_    |    _|    _|      |_    |_    |     |_    |    _|      |_    |___|_    |    _|      |_    | Residente a _	_	CAP	(Prov	)
Via/P.za	_	n. _          cap	_
In qualità di (specificare se leg. Rapp., socio, accomandatario, ecc.) :	_	_
della ditta _	_	_	_

Codice Fiscale ditta |_   |_   |	|_    |	_|	|_    |___|_    |	_|	|_    |	_|    _|	|	|
P.IVA |_	|_	|_	|_   _|_	|_	|_	|_    _|	|	_|	|
con sede legale nel Comune di	_	_	prov. _	_
Via/P.za	_	n. _	_	CAP	_
Tel.	Fax	_	E-mail	_
iscritto al Registro della Camera di Commercio di 	 	al n.  	

Al fine di:
 Avviare (quadro 2)
 Trasferire (quadro 2)
 Apportare modifiche ai locali (quadro 3)
 Subentrare (quadro 4)

L’attività	q Tatuaggio	q Piercing
nei locali ubicati a Civitella Paganico in Via/P.za	_	n.	 di superficie mq	_ 	
Si prega di fornire un numero di telefono, di fax o una e-mail da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel	Fax	_	e-mail 	

Quadro 2	Autocertificazione del richiedente

Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto

Dichiara
(leggere attentamente indicando con una crocetta “X” le voci interessate)

•	Di utilizzare i seguenti apparecchi elettromeccanici:
Attrezzature per le attività tatuatorie
•	Macchina o pistola (Tattoo machine o gun tattoo).
•	Manipoli e puntali (grips e tips).
•	Barre o aste porta aghi.
•	Aghi.
•	Colori e pigmenti.
•	Contenitori o cappucci per il contenimento della dose di colore o pigmento.
Attrezzature per l’attività di piercing
•	Ago cannula o ago da piercing.
•	Pinze ad occhiello.
•	Forbici o pinze.
•	Dispositivi meccanici di foratura.
•	Monili o preorecchini.
•	Che ai fini del possesso dei requisiti professionali
•	In qualità di titolare della ditta individuale risulta essere in possesso della qualifica di tecnico qualificato in tatuaggio/piercing di cui alla matricola di corso n°		_			 rilasciato da	_	_ in data	|_    |	_|
•	In caso di società la qualifica risulta essere posseduta dal Sig.	_	 che ha compilato la dichiarazione di cui Allegato B.
•	Che tutti gli operatori sono in possesso della qualifica professionale.
•	Che i locali, oggetto della presente comunicazione, hanno destinazione d’uso artigianale o commerciale
risultante da:
•	licenza edilizia	PG n.	del	rilasciata il   	
•	concessione edilizia	PG n.	del	rilasciata il   	
•	sanatoria edilizia	PG n.	del	rilasciata il   	
•	certificato di agibilità o uso   PG n.	del	rilasciata il   	
•	permesso di costruire	PG n.	del	rilasciata il   	
•	DIAE	PG n.	del  	
•	Per gli edifici costruiti anteriormente al 1942, per i quali non sia rintracciabile la licenza edilizia, occorre allegare alla presente comunicazione la dichiarazione di un tecnico abilitato attestante che: l’edificio è stato costruito antecedentemente all’entrata in vigore della legge n. 1150 del 17.08.1942 con la destinazione d’uso prevista per l’attività che si intende svolgere e che non ha subito modifiche per le quali fosse necessario il rilascio di autorizzazione edilizia. A tale dichiarazione va unito certificato catastale;
•	Che i locali sono a titolo di	__ (proprietà, affitto, locazione, ecc.)
•	Che per i locali è stata presentata Diae/Scia per intervento edilizio conclusa con “certificato di conformità e comunicazione fine lavori” di cui al PG	del _ 	

Quadro 3	Modifiche ai Locali

Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto
Dichiara
•	Di aver apportato modifiche ai locali variandone la superficie dei locali da mq.	_ a mq.	;
•	Di aver apportato modifiche ai locali senza aver variato la superficie.

Quadro 4	Subentro

Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto
Dichiara

•	Di non aver apportato modifiche ai locali
•		Di subentrare alla precedente autorizzazione/DIA n. _                                          del	_ intestata a 	 		

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi dell’art.10 Legge 675/96 (Privacy) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data	Firma

 	__

 	_	_ Firma da apporre davanti all’impiegato allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità

Comune di Civitella Paganico - Servizio Edilizia e Attività Economiche
Via 1° Maggio, n° 6 – 58045 Civitella Paganico (GR) - tel. 0564/900411 - fax 0564/900414
PEC: comune.civitellapaganico@postacert.toscana.it 	
Web: https://www.comune.civitellapaganico.gr.it	 

    allega

Per avvio di nuova attività, trasferimento o modifiche locali (Quadro 2, Quadro 3):

•	n° 2 copie della planimetria dei locali in scala 1:100 timbrata e redatta da un tecnico abilitato e riportante: altezze, superfici aereo/illuminanti, indicazione d'uso dei singoli locali, principali attrezzature, schema smaltimento acque e liquami;
•	n° 2 copie della dichiarazione di conformità dell'impianto elettrico firmata da un tecnico abilitato ai sensi del DM 37/2008 e della norma CEI 64/8 - fascicolo 7 ed eventuale progetto dello stesso;
•	n°2 copie della relazione tecnica, compilata come da schema di cui allegato A;
•	nel caso in cui l'attività venga svolta presso un'abitazione privata senza accesso alla pubblica via (situata ai piani), occorre l'atto d'assenso, in bollo, rilasciato dall'amministratore o dai condomini e la dichiarazione dell'interessato che consenta agli organi di polizia di effettuare controlli;
•	nel caso di cittadini non appartenenti all’Unione Europea occorre copia del permesso di soggiorno.

•	originale dell’Autorizzazione/Denuncia di Inizio Attività
•	copia del contratto notarile o certificazione notarile dell’atto di cessione d’azienda (per compravendita, affitto, donazione, eredità, ecc.);
•	in caso di subentro per decesso del titolare, copia della dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante la qualità di erede;
•	nel caso di cittadini non appartenenti all’Unione Europea occorre copia del permesso di soggiorno.

Per subentro (Quadro 4):

Allegato A	Contenuto della relazione tecnica

La relazione tecnica dovrà contenere:

1.	Descrizione dell’attività che si intende esercitare: precisare bene le varie tipologie di prestazioni che verranno effettuate.
2.	Definizione dei requisiti strutturali:
-	rapporti aeranti e illuminanti
-	descrizione dei vari locali con le destinazioni d’uso
-	altezze e dimensioni dei locali, e vani accessori (spogliatoio, deposito, servizi igienici, ecc)
-	lavabilità dei pavimenti e delle pareti (allegare dichiarazione del fornitore o scheda tecnica del prodotto utilizzato)
-	approvvigionamento idrico
-	smaltimento reflui (allegare dichiarazione funzionalità impianto esistente) – vedi nota 1 –
3.	Eventuale presenza di impianto di aerazione artificiale: utilizzando la “scheda aerazione artificiale” della USL con allegato relazione tecnica e planimetria.
4.	Attrezzature: descrivere compiutamente tutte le attrezzature presenti nell’attività e loro utilizzo, nonché collocazione all’interno dei locali.
5.	Pigmenti per tatuaggi: allegare schede tecniche.
6.	Sistemi di sterilizzazione, pulizia e disinfezione adottati: descrivere le procedure adottate per la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione in tutti suoi passaggi e quali strumenti vengono utilizzati.
7.	Stoccaggio e smaltimento rifiuti: descrivere le modalità di stoccaggio (contenitori) e di smaltimento, specialmente per quanto attiene ai rifiuti speciali di tipo sanitario.
8.	Inoltre dovranno essere dichiarati i seguenti adempimenti:
-	presenza di cassetta di pronto soccorso
-	esposizione di cartellonistica idonea norme per la privacy
-	adozione del Fascicolo di esercizio – vedi nota 2 –.

nota 1.
Le fosse biologiche e gli impianti di depurazione delle acque reflue esistenti a cui una nuova attività intende allacciarsi devono essere in grado di sopportare il nuovo carico inquinante. Dovrà essere dichiarato da tecnico abilitato la capacità ricettiva e depurativa di tale impianto, prima dell’immissione in pubblica fognatura.

nota 2.
Ai fini di un'efficace ed uniforme attività di controllo, i titolari degli esercizi tengono documentazione scritta e debitamente aggiornata relativa a:
a)	elenco delle tipologie di prestazione fornite con indicazione della metodica applicata;
b)	elenco dei fornitori di tutte le attrezzature e materiali utilizzati;
c)	procedure per fasi della sterilizzazione dello strumentario utilizzato, nei casi in cui occorra eseguire la sterilizzazione presso l'esercizio;
d)	procedure per la sanificazione di tutti gli ambienti ;
e)	apparecchiature e attrezzature elettromeccaniche impiegate nelle prestazioni e loro manutenzione.

Allegato B	Dichiarazione ai fini della qualifica professionale per le societa’

Il/la sottoscritto/a Cognome			_ Nome			_ Nato/a a	_		_ il _		_ (Prov. _ ) cittadinanza		_       _Stato			_		_
Codice Fiscale (obbligatorio) |_    |    _|    _|      |_    |_    |     |_    |    _|      |_    |___|_    |    _|      |_    | Residente a _	_	CAP	(Prov	)
Via/P.za	_	n. _          cap	_
In qualità di:
•	Legale Rappresentante
•	Socio
•	Dipendente assunto con tipologia di contratto 	 	
(a tempo determinato, a tempo indeterminato, ecc.)
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto
dichiara
di essere in possesso della qualifica di tecnico qualificato in tatuaggio/piercing di cui alla matricola di corso n°	_ rilasciato da 	 	
in data	|_    |	_|

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data	Firma

 	__

 	_	_ Firma da apporre davanti all’impiegato allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità

allegato C

Dichiarazione Antimafia
(da compilare a cura di soci, amministratori, gestori di attività)

Cognome	_	nome	_
C.F. |   |		|__|    |		|__|    |	|	|	|__|   |	|__|   |	| data di nascita	/	_/___ cittadinanza  	 Sesso:	M	F
Luogo di nascita: Stato _	_ Provincia _	_	_ Comune _	_
Residenza:	Via/Piazza 	 	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
dichiara
Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia).

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data		Firma	_	_

Allegare fotocopia del documento di identità

Cognome	_	nome	_
C.F. |   |		|__|    |		|__|    |	|	|	|__|   |	|__|   |	| data di nascita	/	_/___ cittadinanza  	 Sesso:	M	F
Luogo di nascita: Stato _	_ Provincia _	_	_ Comune _	_
Residenza:	Via/Piazza 	 	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
dichiara
Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia).

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data		Firma	_	_

Allegare fotocopia del documento di identità

Allegato D

ASM AMBIENTE/SERVIZI /MOBILITA’ s.p.a. c/o SO-RI spa	mod. B
– SETTORE TARIFFA IGIENE AMBIENTALE –
Denuncia di inizio, di variazione e di cessazione dell’occupazione e conduzione locali ed aree ( Art. 49 D.Leg 22/97 DPR 158/99 )

COMUNE DI CIVITELLA PAGANICO 
UTENZA NON DOMESTICA

CODICE UTENTE 	
•	originaria	q	di variazione (1) :	q	superficie
•	di cessazione	q	altro

_l_ sottoscritt 	 	nat_ a	_ 	
il	C.F. |   |	|	|__|   |	|__|    |	|__|__|__|   |	|__|              |           residente            in_ Località				Via				_n._	CAP 	 	
In qualità di ( titolare,etc.) 	 	
Del (Ditta/Ente/Società etc.) 	 	
Esercente attività di 	 	
Sede legale:
in_	_Località	Via	_n._	CAP 	 	
Cod. Fiscale	_P.IVA_	_ Cod. Istat 	 	
Tel.	_	Fax	_	e-mail_	__
Indirizzo di invio fattura (se diverso da quella legale)	_	__
 	_	_	_	__ Agli effetti dell’applicazione della tariffa del servizio di gestione dei rifiuti urbani

	DI OCCUPARE

Dichiara

Dal_	i seguenti locali ed aree ad uso non domestico ubicati nel Comune di_		_ Località			_Via			_	n.			 Attività svolta_		_		_	Categoria Tia				__

SUPERFICI – RIPARTIZIONE
A- LOCALI
1- Locali relativi all’attività ove si producono rifiuti urbani ed assimilati mq 	 2- Locali relativi all’attività ove si producono rifiuti speciali mq_ 	
3- Locali relativi all’attività ove si producono rifiuti urbani ed assimilati, speciali non assimilati e/o pericolosi (2) mq_ 	

B- AREE OPERATIVE COPERTE E/O SCOPERTE
1- Aree relative all’attività ove si producono rifiuti urbani ed assimilati mq 	 2- Aree relative all’attività ove si producono rifiuti speciali mq	_
TOTALE GENERALE DELLE SUPERFICI mq 	

Rifer.ti catastali Partita	Foglio	Particella	Sub.	Cat 	
I locali e le aree eventualmente adibite ad usi diversi di quelli sopra indicati, vengono associati ai fini dell’applicazione della tariffa alla classe di attività che presenta con essi maggiore analogia sotto il profilo della destinazione d’uso e quindi della connessa produzione di rifiuti

	DI CESSARE

Dal	i seguenti locali ed aree ad uso non domestico ubicati nel Comune di 	

Località	Via	n. 	

Attività svolta	Categoria Tia 	

A- LOCALI
1- Locali relativi all’attività ove si producono rifiuti urbani ed assimilati mq 	 2- Locali relativi all’attività ove si producono rifiuti speciali mq_ 	
3- Locali relativi all’attività ove si producono rifiuti urbani ed assimilati, speciali non assimilati e/o pericolosi (2) mq_ 	

B- AREE OPERATIVE COPERTE E/O SCOPERTE
1- Aree relative all’attività ove si producono rifiuti urbani ed assimilati mq 	 2- Aree relative all’attività ove si producono rifiuti speciali mq	_
TOTALE GENERALE DELLE SUPERFICI mq 	
Rifer.ti catastali Partita	Foglio	Particella	Sub.	Cat 	

DICHIARA INOLTRE

Di occupare i seguenti locali (esclusi dalla tariffa sia per la parte fissa che per quella variabile):

•		le parti in comune dei condomini di cui all’art. 1117 del Codice Civile, comma 1, numeri 1 e 3, fermo restando l’obbligazione di coloro che occupano o conducono parti comuni in via esclusiva;

•		le centrali termiche e locali riservati ad impianti tecnologici quali: cabine elettriche, vani ascensori, celle frigorifere, locali di essiccazione e stagionatura (senza lavorazione), silos e simili. Per i locali citati vale la regola che non vi deve essere di norma presenza umana;

•		la parte degli impianti sportivi in cui è svolta l’attività sportiva sia che detti impianti siano ubicati in aree scoperte che in locali;

•		le superfici dei locali e delle aree destinate all’esercizio dell’impresa agricola insistenti sul fondo agricolo e relative pertinenze;

•	locali privi di mobili e macchinari o di utenze;

•		edifici o loro parti adibiti all’esercizio del culto riconosciuto dallo stato e i locali strettamente connessi all’attività del culto nonché i cimiteri;

•		passaggi coperti adibiti al transito appartenenti a collegi, convitti, comunità civili, religiose e istituti scolastici;

•		fabbricati danneggiati, inagibili, inabitabili, in ristrutturazione, purché tale circostanza sia confermata da idonea documentazione, fermo restando che il beneficio dell’esclusione è limitato al periodo di effettiva mancata occupazione o residenza.

EVENTUALI ALTRE DICHIARAZIONI (3) 	

La presente denuncia ha effetto anche per gli anni successivi qualora i presupposti e gli elementi per la determinazione rimangano invariati.
Eventuali richieste di riduzioni di cui all’art. 19 del R. C. devono essere richieste con apposita domanda.

Data	Firma 	

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data_	Firma	_	_

Note:
(1)	In caso di variazione compilare la parte occupazione , per quanto concerne la situazione attuale e la parte cessazione per quanto concerne il pregresso.
(2)	In caso di appartenenza alle attività di seguito specificate nell’allegato A e quindi con contestuale produzione di rifiuti urbani assimilati, speciali non assimilati e/o pericolosi, deve essere dichiarata solo la superficie di cui al punto 3.
(3)	Riportare: dati del precedente occupante, causa cessazione, dove si è trasferito.

ALLEGATO A

Autocarrozzerie	45%	
Autofficine per riparazione veicoli	30%	
Autofficine di elettrauto	30%	
Falegnamerie	20%	
Lavanderie e tintorie	45%	
Officine metalmeccaniche	45%	
Tipografie	45%	
Distributori di carburante	45%