Comunicazione avvio attività di lotteria tombola e/o pesca di beneficenza
(da effettuarsi almeno 30 giorni prima dell’inizio dell’attività)

Al Sindaco del Comune di Civitella Paganico
Il/la sottoscritto/a    	
nato/a a	Provincia	il	|	|	|
di nazionalità1	, residente a	Provincia  	
1 In caso di cittadini extracomunitari occorre allegare copia del permesso di soggiorno
in via/piazza	n.	C.A.P. 	
Codice Fiscale	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|
in qualità di  titolare	 legale rappresentante di/della _____________________________ _________________________________________________________
Iscrizione C.C.I.A.A. di	al n.  	
con sede a	Provincia  	
in via/piazza	C.A.P. 	
C.F./P.IVA |	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|
Telefono	Fax	
E-mail  _________________________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
•	DI INIZIARE L’ATTIVITA’ DI LOTTERIA
Numero Biglietti	, Prezzo €	cadauno.
Premi ______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estrazione in data	|	|	| presso  	

I premi verranno esposti presso ________________________________________________________________ 
I premi verranno consegnati in data	|	|	| presso _____________________________________ 
Allegare una relazione dettagliata con il regolamento e le ulteriori informazioni riguardanti lo svolgimento della lotteria.
N.B. l’importo complessivo dei biglietti che possono essere ammessi non può superare un massimo di € 51.645,29
•	DI INIZIARE L’ATTIVITA’ DI TOMBOLA
Prezzo per cartella €	cadauna.
Premi : _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Valore complessivo dei premi € __________________________ Cauzione € ______________________ “cauzione in misura pari al valore complessivo dei premi promessi, determinato in base al loro prezzo di acquisto o in mancanza al valore normale degli stessi. La cauzione è prestata a favore del comune nel cui territorio la tombola si estrae ed ha scadenza non inferiore a tre mesi dalla data di estrazione. La cauzione è presentata mediante deposito in denaro in titoli di Stato o garantiti dallo Stato, al valore di borsa, presso la Tesoreria provinciale o mediante fideiussione bancaria o assicurativa in bollo con autentica della firma del fideiussore”
Estrazione in data l____l____l______l  presso ____________________________________________________
I premi verranno esposti presso _______________________________________________________________
I premi verranno consegnati in data	|	|	| presso ______________________________________
Allegare una relazione dettagliata con il regolamento e le ulteriori informazioni riguardanti lo svolgimento della lotteria.
N.B. l’importo complessivo dei premi non può superare un massimo di € 12.911,42,29
•	DI INIZIARE L’ATTIVITA’ DI PESCA DI BENEFICENZA
Numero Biglietti	, Prezzo €	cadauno
N.B. l’importo complessivo dei biglietti che possono essere ammessi non può superare un massimo di
€ 51.645,29
I premi verranno esposti presso ________________________________________________________________ 
Avrà inizio in data	|	|	| e cesserà in data	|	|	| 
Ed a tal fine:
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
-	Di conoscere il DPR 430/2001;
-	Che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’allegato 1 del D.L. 8 agosto 1994 n° 490;
-	Di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che non consentono l’esercizio o la continuazione dell’attività o mestiere;
-	Che l’organizzazione avverrà a cura del responsabile di seguito indicato e generalizzato;
-	Che la manifestazione si svolgerà nel rispetto delle regole tecniche e di correttezza proprie del gioco della lotteria/tombola/pesca di beneficenza, con cartelle non contraffatte ed estrazioni regolari;
DICHIARA INOLTRE
•	La manifestazione di sorte si inserisce in una manifestazione soggetta alla normativa di cui agli artt. 68,69 e 80 del TULPS (manifestazione di pubblico spettacolo) per la quale:
è stata presentata richiesta di autorizzazione con domanda del			prot. n.  	 è stata ottenuta autorizzazione n°	del	|	|	|
a nome di	per il periodo  	
NOMINA
Quale responsabile della presente manifestazione il Sig.  	
ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE
a)	Dichiarazioni del responsabile della manifestazione e dell’incaricato del Sindaco;
b)	Per le lotterie: il regolamento nel quale sono indicati la quantità e la natura dei premi, la quantità ed il prezzo dei biglietti da vendere, il luogo in cui vengono esposti i premi, il luogo ed il tempo fissati per l’estrazione e la consegna dei premi ai vincitori;
c)	Per le tombole:
1.	Il regolamento con la specificazione dei premi e con l’indicazione del prezzo di ciascuna cartella;
2.	La documentazione comprovante l’avvenuto versamento della cauzione.

DATA	   FIRMA
______________________ 					__________________________________
Firma da appore davanti all’impiegato oppure 
allegare fotocopia del documento di riconoscimento 
in corso di validità

Da compilare a cura dell’incaricato del sindaco
Il/la sottoscritto/a    	
nato/a a	Provincia	il	|	|	|
di nazionalità	, residente a	Provincia  	
in via/piazza	n.	C.A.P. 	
Codice Fiscale	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|
Telefono	Fax	E-mail  	
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
-	La disponibilità a svolgere l’attività di incaricato del Sindaco;
-	Che provvederà a trasmettere entro 24 ore il processo verbale delle operazioni di chiusura al Sindaco e al Prefetto;
-	Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dal Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza;
-	Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza e di sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31.5.1965 n. 575 (antimafia).
 
			DATA									     FIRMA
______________________ 					__________________________________

Da compilare a cura del responsabile della manifestazione
Il/la sottoscritto/a    	
nato/a a	Provincia	il	|	|	|
di nazionalità	, residente a	Provincia  	
in via/piazza	n.	C.A.P. 	
Codice Fiscale	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|
Telefono	Fax	E-mail  	
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
-	Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dal Testo unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza;
-	Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia)
DICHIARA INOLTRE
Di essere a conoscenza che:
Per le lotterie e per le tombole un rappresentante dell’ente organizzazione provvede prima dell’estrazione a ritirare tutti i registri, nonché i biglietti o le cartelle rimaste invendute e verifica che la serie e la numerazione dei registri corrispondano a quelle indicate nelle fatture d’acquisto. I biglietti e le cartelle non riconsegnati sono dichiarati nulli agli effetti del gioco; di tale circostanza si dà atto al pubblico prima dell’estrazione. L’estrazione è effettuata alla presenza di un incaricato del Sindaco. Di dette operazioni è redatto processo verbale del quale una copia è inviata al Prefetto ed un’altra consegnata all’incaricato del Sindaco.
Per le pesche o banchi di beneficenza un responsabile dell’ente promotore controlla il numero dei biglietti venduti e procede, alla presenza di un incaricato del Sindaco, alla chiusura delle operazioni redigendo il relativo processo verbale del quale una copia è inviata al Prefetto e un’altra consegnata all’incaricato del Sindaco.
Per le tombole, entro trenta giorni dall’estrazione, l’ente organizzatore presenta all’incaricato del Sindaco la documentazione attestante l’avvenuta consegna dei premi ai vincitori. Detto incaricato, verificata la regolarità della documentazione prodotta, dispone l’immediato svincolo della cauzione. Il comune dispone l’incameramento della cauzione in caso di mancata consegna dei premi ai vincitori nel termine di cui al presente comma.
E pertanto propone il signor 	 a svolgere l’attività di INCARICATO DEL SINDACO nella suddetta manifestazione di sorte con l’assunzione dei relativi oneri e responsabilità. Resta ferma la facoltà dell’Amministrazione di comunicare un nominativo diverso per lo svolgimento delle attività previste dal DPR 430/2001 quale “incaricato del Sindaco”

FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE 
________________________________________
Firma da appore davanti all’impiegato oppure 
allegare fotocopia del documento di riconoscimento 
in corso di validità

Verbale delle operazioni di chiusura di pesca o banco di beneficenza
(art. 14, comma 9, del D.P.R. 26-10-2001, n° 430)
Il giorno l____l____l_______l  alle ore _____:  	 
in via/piazza _____________________________________________________ n. ______________	
Il/la sottoscritto/a    	
nato/a a	Provincia	il	|	|	|
di nazionalità1	, residente a	Provincia  	
in via/piazza	n.	C.A.P. 	
Codice Fiscale	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|
in qualità di responsabile dell’organizzazione della pesca/banco di beneficenza dal giorno l ____l____l______l   al giorno l____l____l______l promossa/o
dall’ente/associazione/organizzazione denominato  	
con sede a	Provincia  	
in via/piazza	C.A.P. 	
come da comunicazione in data	|		|	| al Sindaco del comune di Prato e alla Prefettura di Grosseto. Alla presenza del Sig./Sig.ra						, incaricato dal Sindaco, effettuati i necessari controlli, procede alla chiusura delle operazioni dando atto che sono stati venduti n._________________________ (				) di n.						) messi in vendita. Il presente verbale è redatto in triplice esemplare, dei quali una copia viene consegnata all’incaricato del Sindaco e una copia verrà trasmessa al Prefetto.

   Firma del responsabile verbalizzazione 		                                 Firma dell’Incaricato del Sindaco
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