Comunicazione di subentro 
in impianto di distribuzione carburanti esistente

D.Lgs. 32/1998 - L.R. Toscana n. 28/2005 e ss.mm.ii. e DPGR 15/R/2009

Al Sindaco del Comune di Civitella Paganico
Impianto di distribuzione di carburanti ad uso       pubblico           privato
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ____________________________________________________
nato/a a ________________________________________ Provincia_______ il _____|_____|______|
residente a ________________________________________________________Provincia________
in via/piazza _____________________________________________________________n.________,
Codice Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di    titolare    legale rappresentante    affittuario     altro __________________ 
della ditta  _________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________ Via _______________________________ n° ______
telefono _________________________   Partita I.V.A |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
indirizzo di Posta Elettronica Certificata _____________________________________
numero di iscrizione al Registro imprese  ________________________ 
CCIAA presso la quale ha effettuato l’iscrizione _______________________________
COMUNICA
il subentro per trasferimento dell’autorizzazione relativa all’impianto di distribuzione di carburanti sito in 
in Via/Piazza _____________________________________________________________n._________ della superficie complessiva di mq __________________   precedentemente autorizzato all’esercizio  con atto n. __________ del _____|_____|______| rilasciato a  _________________________________
DICHIARA
•	di aver titolo al subentro per: (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto)
 compravendita			  affitto d’azienda			  fusione
conferimento			  altro __________________________________________
•	 che l’impianto insiste: 	 
  su area totalmente privata		       parzialmente in area pubblica

•	che l’immobile e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico sanitari, di sicurezza per l’esercizio dell’attività
•	che l’attività sarà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla vigente normativa nazionale, regionale e comunale
•	che, in caso di distributore ad uso privato, l’erogazione di carburante avverrà esclusivamente nei confronti dei mezzi di propria disponibilità

E   ALLEGA
 Copia del documento di identità del richiedente
 Copia del contratto che dà titolo di subentro

Data 								        Firma 
________________________ 					___________________________

Autocertificazione per il possesso dei requisiti morali
(da compilare a cura di soci, amministratori, gestori di attività)

Cognome e Nome ________________________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| data di nascita ___/___/___ cittadinanza _________________________ 
Sesso: M        F  
Luogo di nascita: Stato _______________ Provincia ____________________ Comune _______________________________	
Residenza:	Via/Piazza __________________________________________________	
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA	
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.lgs  59/2010  e che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia);
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _____________________                                           Firma ____________________________