Dichiarazione di disponibilità a svolgere il ruolo di incaricato del Sindaco	

Il/la  sottoscritto/a  _________________________________________________________  Sesso    M      F
nato/a a  ____________________________________________________________  il _____________________,
Provincia (o Stato estero) di nascita  __________________________ cittadinanza  _________________________
residente a  ________________________________________________ (Prov. _______ )  C.A.P. _____________
in  Via/Piazza  _______________________________________________________________  n. _____________,
Cod. Fisc. |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
Tel.  n.  _____________________________________ E-mail __________________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false o mendaci e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000,

dichiara
•	la propria disponibilità a svolgere il ruolo di incaricato del Sindaco nell’ambito della manifestazione di sorte locale:
•	lotteria locale
•	tombola
•	pesca o banco di beneficenza
con estrazione/svolgimento il/i  giorno/i  ___________________________________________________________
presso i locali/area ubicati a Civitella Paganico  in (indirizzo) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
A tal fine dichiara 
•	di non ricoprire cariche amministrative e gestionali all’interno dell’Associazione/Ente/Partito;
•	di essere consapevole degli obblighi e degli adempimenti a carico dell’incaricato del Sindaco previsti dalla normativa e, in particolare, dall’art. 14 commi 7 e seguenti del D.P.R. n. 430/2001;
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11, 92 e 131 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia).
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE