Comunicazione di attivazione di distributori mobili
di carburanti a uso privato
D.Lgs. 32/1998 - L.R. Toscana n. 28/2005 e ss.mm.ii. e DPGR 15/R/2009

Al Sindaco del Comune di Civitella Paganico

QUADRO 1	RICHIEDENTE	

I dati forniti saranno trattati dall’Amministrazione secondo i vincoli e le finalità previste dal D.Lgs. 196/2003.
Pur non essendo previsto uno specifico consenso in quanto il trattamento è riferito ad un ambito istituzionale,
Lei potrà, in qualunque momento esercitare i diritti riconosciuti all’art. 7 e  le altre facoltà concesse dal Decreto.

Il/la sottoscritto/a Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Nato/a a _________________________________________________ il __________________ (Prov. ____ )
cittadinanza_______________________________________Stato__________________________________
Codice Fiscale (obbligatorio)  |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Residente a  ___________________________________________________ CAP __________ (Prov. _____ )
Via/P.za ________________________________________________n. ______ CAP____________________
In qualità di (specificare se Leg. Rapp., socio, accomandatario, ecc.): ________________________________
della ditta _______________________________________________________________________________

Codice Fiscale ditta |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
P.IVA |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
con sede legale nel Comune di __________________________________________________ prov. _______
Via/P.za ___________________________________________________n. ___________CAP ___________
Tel. _________________________ Fax _________________________ E-mail________________________
iscritto al Registro della Camera di Commercio di _____________________________ al n. ________________

COMUNICA
l’attivazione di distributori mobili ad uso privato tramite contenitori di capacità non superiore a 9000 litri  
in Via/P.za ____________________________________________________________________ n. ________ 

QUADRO 2	AUTOCERTIFICAZIONE DEL RICHIEDENTE	

Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità il sottoscritto
DICHIARA
•	Che il contenitore distributore mobile non ha capacità superiore a 9000 litri
•	Che il rifornimento è destinato alle macchine e agli automezzi di proprietà dell’azienda presso la quale viene usato il contenitore mobile
•	Che tutte le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi sono state rispettate
•	Che la disponibilità dell’area/locali è avvenuta per: (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto)

q  compravendita 		q  affitto		q  conferimento d’azienda		q comodato
q scissione d’azienda 	q fusione		q scioglimento con conferimento
•	altro ___________________________
•	Che l’attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto della normativa nazionale, regionale e comunale in materia. 

ALLEGA 
q  Documenti di identità
q  Permesso di soggiorno, per i cittadini non UE
q  Diritti di Segreteria SUAP

Data							              Firma

                 ____________________				                            _______________________________

Autocertificazione per il possesso dei requisiti morali

Cognome _____________________________________ nome ____________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| data di nascita ___/___/___ cittadinanza __________ 
Sesso:      M        F    
Luogo di nascita: Stato ___________ Provincia __________ Comune _______________________________	
Residenza:	Via/Piazza ___________________________________________________________________	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

Dichiara	
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.lgs  59/2010  e che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia);

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _____________________                                            Firma __________________________________

Allegare fotocopia del documento di identità e, se cittadino non UE, copia del permesso di soggiorno.	

Cognome _____________________________________ nome ____________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| data di nascita ___/___/___ cittadinanza __________ 
Sesso:      M        F    
Luogo di nascita: Stato ___________ Provincia __________ Comune _______________________________	
Via/Piazza ___________________________________________________________________	

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità

Dichiara	
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.lgs  59/2010  e che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia);

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _____________________                                            Firma __________________________________

Allegare fotocopia del documento di identità e, se cittadino non UE, copia del permesso di soggiorno.