Marca da bollo

RICHIESTA DI LICENZE PER L’ESERCIZIO DI DEPOSITO COMMERCIALE DI OLII LUBRIFICANTI O OLI MINERALI
-il presente modello deve essere consegnato in triplice copia-

Al Sindaco del Comune di Civitella Paganico
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _____________________________________________________ nato/a a __________________________________________ Provincia ________ il _____|_____|______|
residente a _________________________________________________________Provincia __________
in via/piazza _____________________________________________________________ n. ________,
Codice Fiscale. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
in qualità di (barrare la casella che interessa)   Titolare   Legale Rappresentante  
della Ditta: ____________________________________________________________________________
Iscrizione C.C.I.A.A. di ____________________________________________________ al n. __________
con sede a __________________________________________________________  Provincia _________
in via/piazza_______________________________________________________  C.A.P.___________
C.F./P.IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono___________________ Fax __________________ E-mail  ____________________________
CHIEDE
Il rilascio della licenza fiscale per l’esercizio di deposito commerciale di oli
Minerali				Lubrificanti
in via/piazza _________________________________________________________ n.________,
inoltre consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
•	 I locali, gli impianti e le apparecchiature necessarie all’attività in questione sono di completa ed esclusiva disponibilità della ditta;
•	 Di non avere riportato condanne nel settore impositivo delle accise sugli oli minerali;
•	________________________________________________________________________________ (quant’altro possa essere dichiarato come autocertificazione o come dichiarazione sostitutiva di notorietà, come da modello allegato, se necessario per l’istruttoria della pratica).

ALLEGA:
•	Planimetria generale dei locali con evidenziate le aree di stoccaggio;
•	Schemi degli impianti e tabelle di taratura firmati da un tecnico abilitato e dal richiedente;
•	Relazione tecnica di progetto;
•	Copia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;

Data 								Firma 
__________________________  				_______________________________

N.B.
La licenza si intende annualmente rinnovata mediante il pagamento del diritto di licenza da effettuarsi dal 1 al 16 dicembre di ogni anno per l’anno successivo.
Attenzione
L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli, anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 11, comma 1, D.P.R. 403/98)

Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà
(art. 47 D. P. R. 28 dicembre 2000, n°45)
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________ Provincia ______  il _____|_____|_____|
di nazionalità_____________, residente a _________________________________ Provincia ______

in via/piazza_______________________________________________ n. ______ C.A.P.___________

consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data									Firma
______________________		           	                    _____________________________